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I possibili approcci chirurgici nelle patologie ostruttive della prostata

Inviato il 04/02/07 ore 13:02 da aispep
Terapie
Intervista al Dott. Alessandro Picinotti, della Casa di Cura Poggio del Sole, Arezzo

a cura di Luigi Cavalli, consigliere AISPEP



Secondo lei, Dottore, quali sono le differenze tra le tecniche chirurgiche TURP, TUNA, TUIP, TULIP per quanto riguarda soprattutto la prostata ed la sclerosi del collo vescicale?
Il "gold standard" delle tecniche impiegate nel trattamento della sclerosi del collo vescicale e dell'IPB è tuttora considerato la TURP (Trans Urethral Resection of Prostate). Purtroppo con questa tecnica il dato più evidente è che circa il 98% dei pazienti avrà come conseguenza l'eiaculazione retrograda. Inoltre abbiamo la TUIP (Trans Urethral Incision of the Prostate) e la TULIP (Trans Urethral Laser Incision of the Prostate): la prima si esegue un'incisione per mezzo di un resettore elettrico, la seconda è invece l'incisione del collo vescicale e della loggia prostatica per mezzo di laser e fotocoagulazione. Alle tecniche suddette io aggiungerei la PVP che consiste in una fotovaporizzazione, una sublimazione, del tessuto prostatico sempre mediante raggio laser. Con la TULIP e la PVP, rispetto alla TURP e TUIP abbiamo un sanguinamento molto modesto, forse quanto togliersi un dente o addirittura meno, il catetere viene tenuto circa un giorno. Il paziente una volta liberato dal catetere vedrà le proprie urine di un colore rosato tipo "lavatura di carne". Con TURP e TUIP la degenza è più lunga dovuta soprattutto al maggior sanguinamento che l'intervento comporta e la necessità di mantenere più a lungo il catetere. Esiste un'ulteriore tecnica, la TUNA (Trans Urethral Needle Ablation), un sistema scarsamente invasivo ma che non pratico per il motivo che non da risultati validi nel tempo.

Che percentuale di eiaculazione retrograda, secondo la sua esperienza e la letteratura si può attualmente ritenere veritiera effettuando la TUIP?
L'eiaculazione retrograda a seguito di TUIP è estremamente variabile, nel senso che dipende molto dall'operatore chirurgo. In base a come viene fatta l'incisione possiamo "colpire" o meno i collicoli seminali. Personalmente, ritengo la TUIP una tecnica superata perchè ottengo una maggior precisione con la TULIP o la PVP, che essendo più selettive, si risolvono con un rischio di eiaculazione retrograda nettamente più basso, nell'ordine del 30%. Questo rischio, pur essendo inferiore, è presente e di ciò va informato il paziente specialmente se intende avere figli. Attualmente, di norma, uso un laser detto KTP o "raggio verde" in riferimento alla sua banda di frequenza di emissione. Un ulteriore passo avanti è stato fatto con l'introduzione del laser "TULLIO" che rispetto al KTP permette di fare non solo una vaporizzazione del tessuto ma anche delle incisioni, quindi è un apparecchio duttile con il quale possiamo modularne le caratteristiche in funzione alle necessità operatorie. Il laser TULLIO è stato sviluppato in Italia da circa due anni dal Dott. Stefano Mattioli che opera all'istituito clinico Sant'Ambrogio di Milano ed insieme a me presso la casa di cura Poggio del Sole di Arezzo.

Cosa ci può dire a proposito del dolore postoperatorio?
Varia da persona a persona oltre alla naturale componente oggettiva. Diciamo che gli unici farmaci che usiamo, oltre agli antibiotici, sono antinfiammatori e neanche fra i più potenti, quindi fastidi sopportabili senza grossi sacrifici.

Quali sono i tempi di degenza?
Operando con il laser, sarebbe sufficiente un "day surgery", una sola notte di ricovero. Con la TUIP, la TURP, si va dai tre, cinque o sei giorni di ricovero perchè è necessario tenere per più tempo il catetere, come abbiamo già detto.

E' sempre necessario fare un'anestesia totale?
Risposta: Si possono adottare tecniche anastesiologiche spinali, epidurali o quella cosiddetta totale. In America si adotta frequentemente il blocco di un nervo che si chiama "pudendo", in Italia è un tipo di anestesia meno diffusa anche perchè, tutto sommato, le tecniche classiche di anestesia effettuate dai nostri anestesisti sono praticamente prive di effetti collaterali. Alcuni urologi addirittura non gradiscono le anestesie periferiche (epidurali - spinali) perchè ritengono che favoriscano un maggior sanguinamento.

Quali esami preventivi vengono effettuati per diagnosticare un caso bisognoso di quest'intervento?
Gli esami fondamentali e sempre necessari per decidere o meno un intervento sono:
  • PSA (esame effettuato mediante prelievo del sangue).
  • Ecografia per valutare il residuo post-minzionale e le caratteristiche prostatiche, quest'ultime considerabili nella loro totalità anche per mezzo di un'ecografia transrettale ancor meglio in fase minzionale, ma è una condizione difficile da far mettere in pratica al paziente, ed il motivo è ben comprensibile. In ogni caso la presenza di un residuo post-minzionale è l'indicazione "principe" per iniziare una terapia medica e se questa è già stata impiegata ma senza risultati apprezzabili, valutare attentamente la via della terapia chirurgica.
  • Flussimetria che mette in evidenza l'andamento della minzione, per valutare ad esempio, se c'è un flusso con torchio addominale, cioè una spinta volontaria attuata con i muscoli addominali per svuotare la vescica, se c'è un flusso o meno intermittente, insomma le caratteristiche della forza con cui il paziente urina.
  • Altri esami accessori sono rappresentati da una cistoscopia o una cistouretrografia retrograda minzionale per valutare se esistono problemi non solo a livello del collo vescicale ma anche una stenosi dell'uretra, cioè un restringimento lungo tutto il canale e non solo dove l'uretra si congiunge con la vescica. Infine esame delle urine ed urinocoltura.

Che tipo di farmaci vengono usati normalmente nella sclerosi del collo vescicale?
I cosiddetti "alfalitici" che però sono farmaci sintomatici, cioè agiscono sul sintomo. Essi permettono la dilatazione del collo vescicale riducendo la "fatica" a cui viene sottoposta la vescica per espellere le urine. Siccome sono sintomatici devono essere assunti tutti i giorni. Se l'alfalitico funziona, aiuta ad urinare e a ridurre i fastidi che sono associati a questo problema, l'alternativa è l'intervento chirurgico.

La sclerosi del collo vescicale può creare una situazione irritativa della prostata?
La definirei una causa importante di fenomeni infiammatori ripetuti e ricorrenti, infatti la prostata "riveste" le pareti del primo tratto dell'uretra. Io dico alle persone che vengono operate di sclerosi del collo vescicale, che sicuramente avranno una riduzione dei fastidi, intendendo la "stranguria" cioè i bruciori nell'urinare, una riduzione dello stimolo urinario e della frequenza della minzione, anche se è bene ribadirlo, non si può pretenderne una totale scomparsa soprattutto quando i fenomeni irritativi hanno assunto un carattere di importante cronicità. Volevo però sottolineare il fatto che non sempre prostatite e sclerosi del collo vescicale sono associabili. Mi spiego meglio: Esistono persone affette da sindrome irritativa prostatica ed essere perfette dal punto di vista del collo vescicale o viceversa. Bisogna saper distinguere ed indagare sull'origine dell'infiammazione prostatica, per quanto gli esami di laboratorio e strumentali consentono. Per essere precisi non si parla più di "prostatite" ma di "Sindrome da dolore pelvico prostatico", allargando di molto il panorama delle possibili cause di questi problemi. Ritornando però al tema centrale del nostro colloquio, è necessario sottolineare che qualsiasi tipo di intervento e qualsiasi tipo di tecnica, causa al momento dell'operazione, e successivamente per qualche tempo, dei fenomeni irritativi poichè nell'ansa dello strumento operatorio passa comunque una corrente elettrica o un raggio laser e quest'energia viene assorbita dai tessuti sui quali si agisce. I laser di recente generazione hanno un raggio che agisce poco in profondità, diciamo, strato per strato, trasmettendo pochissimo calore al tessuto rimanente sottostante. Possiamo quindi affermare che il laser è un apparecchio molto selettivo e può agire con maggior precisione nell'asportazione di tessuto e con un minor numero di sindromi irritative.

La sclerosi del collo vescicale è sempre associabile con l'IPB (ipertrofia prostatica Benigna)?
L'ipertrofia prostatica benigna e la sclerosi del collo vescicale si possono definire due facce della solita medaglia. Di sclerosi del collo vescicale se ne parla comunque in un'età giovanile che va dai 25 ai 50 anni, sopra ai 50 anni la prostata fisiologicamente aumenta le sue dimensioni. Pertanto nel corso degli anni, la prostata tende ad ostruire il canale uretrale, quindi le difficoltà ad urinare non sono più dovute alla mancanza di elasticità del tessuto, cioè difficoltà di apertura e chiusura valide del collo vescicale, ma al fatto che la prostata con le sue maggiori dimensioni ne riduce od ostruisce il lume.

Quali sono i tempi di recupero, ovvero dopo quanto tempo il paziente può riprendere la sua normale attività lavorativa?
Inoltre quali sono le precauzioni e le raccomandazioni nel post-operatorio?
Dopo una fase acuta dovuta all'intervento, deve seguire una fase di convalescenza che varia anche in base al tipo di lavoro che il paziente svolge abitualmente. Attualmente nell'arco di sette-dieci giorni un paziente sottoposto ad un intervento con tecnica laser ritorna tranquillamente al posto di lavoro, a meno che non debba sopportare lunghi viaggi in macchina o altre attività che sottopongano ad elevate sollecitazioni la zona pubico-perineale. Pertanto raccomando sempre una ripresa delle attività in maniera graduale; inoltre consigliamo un certo tipo di alimentazione atta a ridurre fattori irritativi e il mantenimento di una regolare funzione intestinale. E' importante evitare per quanto possibile l'assunzione di alcolici ed avere una certa moderazione nell'attività sessuale.

Dopo quanto tempo si può ripresentare un problema simile a quello che ha causato il primo intervento?
Una sclerosi del collo vescicale, soprattutto se trattata con un incisione, può ripresentarsi in quanto avremo sempre nel tratto fibrotico-scleroso una cicatrice dovuta appunto all'incisione stessa. Per questo motivo preferisco l'impiego del laser che vaporizzando il tessuto minimizza la problematica, anche se la possibilità di dover ripetere a distanza di 5-10 anni il trattamento sussiste.

Nella struttura dove lei lavora, Dott. Picinotti, quanti interventi del genere si effettuano in un anno?
Circa 200 interventi all'anno riguardanti ipertrofia prostatica e sclerosi del collo vescicale con le tecniche più diverse su pazienti che provengono in pratica da tutta Italia. Noi disponiamo di più tipi di laser, ma facciamo uso anche del classico resettore (tecnica TURP) quando siamo costretti ad intervenire su ipertrofie prostatiche importanti con prostate del peso di 80-100 grammi.

Qual è la percentuale dei successi?
Bisogna vedere cosa s'intende per successi. Se intendiamo la soddisfazione del paziente e il raggiungimento dell'obiettivo postoci con l'intervento, la percentuale è altissima, potremmo dire la quasi totalità dei casi.

Quali possono essere le complicazioni, oltre all'eiaculazione retrograda?
La probabilità di infezioni urinarie è da tenere ben in considerazione, talvolta si presentano successivamente al periodo di degenza e poi i già discussi problemi irritativi. L'incidenza di infezioni da cateterismo sono del 5% circa, ma curabilissime con le terapie antibiotiche disponibili, guidate eventualmente da un urinocoltura con antibiogramma per scegliere il miglior farmaco. Il sanguinamento inteso come emorragia è una complicanza estremamente rara e si riferisce al solo trattamento con la TURP di prostate di grosse dimensioni, e la percentuale di emotrasfusioni, è minore del 1%.

Quali sono i macchinari più avanzati tecnologicamente che al giorno d'oggi vengono usati?
Attualmente ci sono in commercio almeno tre tipi di macchinari laser. Il primo "arrivato" è il laser ad Olmio, poi il KTP o PVP, il cosiddetto laser a raggio verde mentre il più recente è il laser Tullio. Chiaramente essendo macchinari dal costo di 350-400 milioni delle vecchie lire, senza considerare gli accessori, è raro trovare un centro che possa disporre di tutti i tre tipi. Il laser KTP, che personalmente uso più frequentemente, ha delle caratteristiche particolari che sicuramente danno tranquillità al paziente. La macchina funziona con una carta che è simile a quella di un decoder, La fibra è monouso ed al termine del trattamento la carta automaticamente distrugge la fibra, pertanto la garanzia igienica è il massimo. D'altro canto ciò comporta una problematica di costo, in quanto la fibra laser viene fatta pagare circa 700 Euro e si prevede che in un futuro prossimo andremo a gravare, parzialmente o totalmente, sulle tasche dei pazienti. Il Laser Tullio ha un altro grandissimo pregio nel senso che la fibra la si può utilizzare per più di un trattamento in quanto raggiungendo temperature altissime si autosterilizza. Con il KTP e il Tullio abbiamo la possibilità di "portare via", ovvero di scavare" ad ogni passaggio circa 0,8 mm di tessuto, con il "vecchio" laser ad Olmio invece siamo sui 2 mm, che quindi va più in profondità e recide più rapidamente ma a scapito di una minor precisione.

Le faccio una domanda che potrebbe sembrare banale: che valore dà al rapporto medico-paziente?
Do un valore importantissimo, fondamentale. Il medico dovrebbe sempre avere presente che può diventare anche paziente, cioè essere dall'altra parte della "barricata". Pertanto il paziente ha il diritto di incontrare un professionista che deve dare tutte le spiegazioni e garanzie possibili. Il medico deve creare, in buona sostanza, quel clima di fiducia reciproca, che ritengo un fattore professionalmente ed umanamente non trascurabile, in assoluto, al fine di una buona cura.

Alcuni giovani affetti da prostatiti in senso lato, con sintomi molto forti ed invalidanti a livello di qualità della vita, chiedono se un intervento di prostatectomia totale potrebbe risolvere il problema. Cosa ne pensa?
L'asportazione globale della ghiandola si fa solo in presenza di adenocarcinoma prostatico. In sintesi: l'eradicazione della intera ghiandola prostatica comporta sempre e comunque una compromissione della continenza urinaria e della potenza sessuale. Per un giovane affetto da sindrome prostatica è assolutamente, e ripeto assolutamente, da evitare perchè si risolve in una lesione permanente che non ha nessun valore terapeutico ed anzi ne crea di nuovi e notevoli. Credetemi, i fastidi della prostatite, anche se a volte rendono la qualità della vita non eccezionale, non sono nulla a confronto di quelli causati da una prostatectomia senza senso. Voglio sperare che in Italia non esistano urologi disposti a assumersi una tale responsabilità e quindi eseguire l'intervento, sarebbe un fatto gravissimo quando non siano presenti dei presupposti più che validi.


 
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