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Eziologia delle prostatiti e delle sindromi pelvico/prostatiche

Inviato il 07/11/04 ore 17:11 da aispep
Eziologia
Negli ultimi anni si è acceso un forte dibattito sulle possibili cause delle sindromi pelvico prostatiche che ha coinvolto non solo gli urologi, ma anche specialisti di altre discipline mediche. Infatti appare ormai chiaro alla maggiorparte dei ricercatori che un corretto studio eziologico delle sindromi pelvico prostatiche richieda necessariamente un approccio a 360 gradi, senza fossilizzarsi sulla sola causa infettiva.

Come abbiamo già riportato nei testi precedenti, le prostatiti vengono ormai suddivise in quattro categorie:
  1. Prostatiti acute batteriche (classe 1 della classificazione NIH)
  2. Prostatiti croniche batteriche (classe 2 della classificazione NIH)
  3. Prostatiti croniche abatteriche (classe 3a e 3b della classificazione NIH)
  4. Prostatiti asintomatiche (classe 4 della classificazione NIH)
Le cause delle prostatiti batteriche acute non sono oggetto di discussione tra i ricercatori, in quanto la loro origine infettiva è unanimemente accettata. Essendo una patologia abbastanza rara, di semplice diagnosi e facilmente guaribile, non sarà qui oggetto di particolare attenzione. La prostatite acuta batterica, se correttamente curata, rimane soltanto un brutto ricordo e solo in rari casi si trasforma in una forma cronica. Maggiore attenzione viene invece rivolta alle categorie 2 e 3 della classificazione del NIH, poiché la loro forte diffusione, la difficile pratica terapeutica e la loro sconosciuta eziologia le rende decisamente più importanti. Proviamo brevemente ad analizzare le principali teorie sulle possibili cause delle sindromi prostatiche.

Infettiva

A partire dalla scoperta delle malattie infettive durante l'era Pasteur, l'infezione microbica è stata ritenuta la principale causa della maggiorparte dei processi infiammatori, incluso le prostatiti. Studi recenti hanno confermato la presenza di numerosi microrganismi all'interno della ghiandola prostatica, ma la loro reale patogenicità è oggetto di forte discussione. La seguente tabella riporta un elenco dei pricipali microrganismi ritenuti possibile causa di prostatiti:

Organismi Patogeni Organismi di dubbio significato
Escherichia coli
Klebesiella spp.
Altri enterobatteri
Enterococcus faecalis
Pseudomonas aeruginosa
Staphyilococci
Chlamidia trachomatis
Ureoplasma urealyticum
Mycoplasma hominis

Le enterobatteriaceae, in particolar modo Escherichia coli, sono i patogeni predominanti, ma anche altri microrganismi come Pseudomonas o enterococchi vengono considerati dei patogeni dell'apparato urinario. Il significato di batteri intracellulari come Chlamidia trachomatis, Mycoplasmi e Ureoplasma sono invece oggetto di discussione. In pazienti con infezioni granulomatose sistemiche o con immunodeficienze, la prostatite può essere causata anche da fastidiosi patogeni come Mycobacterium tubercolosis o Candida spp. o altri rari patogeni. Il ritrovamento di tali microrganismi all'interno del liquido seminale, del secreto prostatico o delle urine giustifica un trattamento con sostanze ad attività antibiotica, scelte specificatamente a seguito di un opportuno antibiogramma. Va però sottolineato che studi recenti hanno evidenziato come la presenza o assenza di uropatogeni non sia direttamente collegabile con la sintomatologia del paziente. Infatti, analisi di tessuti prostatici rimossi a seguito di resezione transuretrale della prostata in pazienti affetti da ipertrofia prostatica benigna, hanno evidenziato la presenza di batteri anche in pazienti che non presentavano sintomi di prostatite.

Ancora più complessa è l'eziologia delle prostatiti croniche abatteriche, che rappresentano la maggior parte dei casi di prostatite. Il terimine "abatterico" viene ritenuto non corretto da alcuni ricercatori i quali ritengono che la negatività delle analisi effettuate con i tradizionali sistemi di coltura non sia attendibile. Alcuni microrganismi possono infatti risultare difficilmente identificabili con i tradizionali sistemi microbiologici, richiedendo tecniche maggiormante sosfisticate (tecniche di amplificazione genica). Alcuni batteri inoltre, detti "biofilms" batteri, caratterizzati da microcolonie o aggregati di batteri aderenti alle pareti dei dotti e degli acini prostatici, secernono una specie di rivestimento esopolisaccaridico nel quale sopravvivono in uno stato di ibernazione, rendondosi più difficilmente attaccabili dalle difese dell'organismo e dagli antibiotici. Mediante un meccanismo non ancora compreso tali batteri possono uscire da questo stato e causare ricorrenti e croniche infiammazioni.

Altri ricercatori invece ritengono che l'eziologia delle prostatiti abatteriche sia di natura multifattoriale, dove un'iniziale infezione batterica potrebbe agire da scintilla di un complesso processo infiammatorio, che porta con una specie di reazioni cosiddette "a cascata", all'instaurarsi di un dolore pelvico cronico.

Anatomica

Le due principali anomalie anatomiche che possono giocare un ruolo importante nell'iniziazione e nella propagazione della prostatite sono l'ostruzione e il reflusso. L'ostruzione del basso tratto urinario, causato da un'iperplasia del collo vescicale, da un'ipertofia prostatica benigna, da una dissinergia degli sfinteri esterni, da un restringemento uretrale o da una stenosi del meato, può provocare un aumento della pressione ed un conseguente anomalo svuotamento della vescica. Tali elevate pressioni modificano il normale deflusso dell'urina, provocando una risalita di urina dal tratto distale dell'uretra verso l'uretra prostatica dove, per la presenza di sostanze tossiche o microrganismi disciolti nell'urina che proviene dall'uretra, si produce un'infiammazione. Questo tipo di spiegazione della causa delle prostatiti giustifica il miglioramento della sintomatologia dolorosa che alcuni pazienti avvertono con l'assunzione di sostanze che hanno effetto sulla muscolatura vescicale (alfa bloccanti, finasteride) o a seguito di un'incisione chirurgica del collo vescicale.

Traumatica

Traumi violenti o ripetuti a carico della zona perineale possono dare luogo ad un dolore pelvico cronico. Tale spiegazione trova riscontro nella presenza di numerosi casi di infiammazioni prostatiche in persone che praticano sports come l'equitazione, il ciclismo o il motocross. Molto probabilmente tali traumi agiscono sulla muscolatura perineale e sul sistema nervoso centrale, forse coinvolgendo anche l'irrorazione sanguigna dell'area interessata.

Autoimmune

Numerosi ricercatori avanzano l'ipotesi che il dolore pelvico cronico sia la conseguenza di un processo immunologico non strettamente collegato con la presenza di microrganismi, e che questa infiammazione su base immunologica possa essere causata da una reazione autoimmune o da uno sconosciuto antigene. Una conferma di questa ipotesi deriva dal ritrovamento nel plasma seminale di pazienti affetti da sindrome prostatica di elevati livelli di citochine proinfiammatorie (IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-a). Il sistema immunitario quindi non sarebbe l'iniziatore del processo infiammatorio prostatico, bensì sarebbe coinvolto nella patogenesi e nella continuazione dell'infiammazione. In poche parole il sistema immunitario tenderebbe a propagare il processo infiammatorio anche quando l'agente causale non è più attivo od è stato eliminato. Tale meccanismo potrebbe in parte spiegare la natura cronica ed intermittente delle sindromi prostatiche, che ricordano il comportamento di altre patologie a base autoimmune come il LES (Lupus eritematosus sistemico), il Behcet ed il Reiter. Uno scenario di questo tipo tende quindi a giustificare l'uso di prodotti antinfiammatori (steroidei e non) o, in casi particolari, anche di immunorepressori.

Neuromuscolare

Alcuni studiosi sostengono che alla base delle prostatiti sia di tipo infiammatorio che non infiammatorio possa esserci una causa di tipo neuromuscolare. Tutti gli organi pelvici sono infatti collegati sia al sistema nervoso centrale che a quello periferico. Un interessamento neurologico può essere ad esempio ipotizzato in quei pazienti che presentano anomalie nella coordinazione tra lo svuotamento della vecica e l'attività della muscolatura pelvica e degli sfinteri uretrali esterni. Questa disfunzione viene infatti usualmente osservata in persone con lesioni soprasacarli della colonna vertebrale che possono generarsi a seguito di traumi. Il fatto che alcuni pazienti affetti da CPPS traggano giovamenti dalla neurostimolazione sacrale giustifica tale teoria. Secondo altri studiosi un'elevata tensione del pavimento pelvico potrebbe anche derivare da un "intrappolamento" del nervo pudendo, che può provocare disfunzioni della sfera sessuale ed urinaria. Tale intrappolamento deriverebbe da una sublussazione dei muscoli elevatori dell'ano, causata dalle pressioni intraddominali che si generano in condizione di croniche costipazioni. Ad ogni defecazione i muscoli elavatori dell'ano agiscono sul nervo pudendo, provocandogli un progressivo danno. Una più ampia visione di tipo neuromuscolare può quindi fornire un'alternativa diagnostica e terapeutica dei pazienti affetti da sindromi prostatiche, con l'intento di evidenziare le possibili cause delle disfunzioni del basso tratto urinario.

Disfunzione delle cellule dell'epitelio vescicale

Un'altra possibile ipotesi sulle cause delle sindromi prostatiche punta l'attenzione sul tessuto di rivestimento della vescica. In normali condizioni la superficie della vescica è rivestita da un sottile strato di tessuto, costituito da glicoproteine e glicosamminoglicani. Tale tessuto, in modo analogo al tessuto mucoso che riveste la parete gastrica, esplica una funzione di tipo protettiva, impedendo ai microrganismi di legarsi alle sottostanti cellule uroteliali. Alcuni studiosi hanno infatti proposto che la rottura di continuità di questo strato protettivo della vescica provochi una variazione della permeabilità della membrana, determinando una stimolazione dei recettori del dolore e i conseguenti sintomi di tipo infiammatorio. Questo tipo di teoria tende ad avvicinare le sindromi prostatiche ad un'altra complessa patologia, la cistite interstiziale.

Conclusioni

Come si può facilmente desumere la prostatite cronica rappresenta una sindrome multifattoriale provocata da numerose cause. Tale sindrome viene probabilmente innescata da un "trigger", ovvero un evento scatenante come un'infezione o un particolare trauma, ma in seguito si forma un complesso processo infiammatorio. Ciò potrebbe essere il risultato di un meccanismo autoimmune o di una personale predisposizione, come una anomalia di tipo ormonale. Contrariamente ai normali processi infiammatori, nella CPPS l'infiammazione persiste a lungo, provocando un'irritazione locale o un'infiammazione neurogenica ed il conseguente manifestarsi della sintomatologia dolorosa. Il modo in cui un paziente percepisce il dolore può essere diverso a seconda dell'ambiente circostante e anche della sua personale condizione psicologica. Il dolore contribuisce inoltre ad instaurare fenomeni depressivi, che accentuano ulteriormente la sintomatologia dolorosa.
 
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