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Le attuali terapie per la prostatite cronica

Inviato il 07/11/04 ore 18:11 da aispep
Terapie
Parlare di terapie idonee nella cura delle prostatiti croniche e, a maggior ragione nel caso delle sindromi prostatiche croniche, risulta assai difficile. Negli anni passati la scelta di una determinata opzione terapeutica si è basata quasi esclusivamente su dati empirici, senza poter contare su risultati ottenuti con precise sperimentazioni. I soli dati a disposizione riguardavano l'efficacia di alcuni antibiotici nella cura delle prostatiti batteriche acute e croniche. Soltanto negli ultimi anni sono iniziati degli studi specifici per verificare la validità delle varie terapie nelle diverse categorie di prostatite, che si spera potranno fare maggiore chiarezza sull'idoneità delle cure oggi disponibili.
In questo paragrafo ci limiteremo a fare un quadro sintetico delle principali linee guida, utilizzando la classificazione delle prostatiti prodotta dal National Institute of Health (NIH) nel 1995 e che, nonostante alcune critiche, viene comunque adottata dall'intera comunità urologica (vedi Fig. 1).

Prostatiti acute batteriche - Categoria I

Le prostatite acute, come già detto nelle sezioni precedenti, sono chiaramente associate ad un'infezione della ghiandola prostatica e quindi il loro trattamento si base sulla somministrazione di antibiotici. Dopo aver effettuato gli opportuni esami colturali il paziente inizia una terapia antibiotica intravenosa o orale, generalmente con una durata variabile dalle due alle quattro settimane. Gli antibiotici maggiormente utilizzati sono le penicelline, le cefalosporine e i più recenti fluorochinoloni. Qualora il paziente non risponda positivamente alla cura antibiotica si può ipotizzare la presenza di un ascesso prostatico che, in alcuni casi più gravi necessita di essere drenato mediante un intervento transuretrale. Non ci dilunghiamo ulteriormente nella terapia di questa categoria di prostatite perché, come già detto nelle precedenti sezioni, la prostatite acuta batterica è una patologia di facile diagnosi e di relativamente semplice cura. Se il trattamento antibiotico viene fatto in modo accurato e tempestivo il paziente guarirà completamente e rapidamente. Solo in rari casi la prostatite acuta batterica si trasforma in una patologia cronica.

Prostatiti croniche batteriche - Categoria II

I pazienti che appartengono a questa categoria presentano frequenti infezioni del tratto urinario, che possono essere evidenziate con opportuni esami microbiologici. Il ritrovamento di batteri od altri microrganismi patogeni giustifica l'utilizzo come prima scelta di una terapia antibiotica. Sulla base di numerosi studi microbiologici effettuati su animali durante gli anni 70-80, due classi di sostanze antibiotiche vengono maggiormente utilizzate: trimetoprim-sulfametoxasolo e i fluorochinoloni. Il primo è stato largamente studiato nella cura delle prostatiti e deve la sua efficacia più alla presenza del trimetoprim piuttosto che a quella del sulfametoxasolo; per questo motivo in alcuni casi viene utilizzato anche singolarmente. Questi antibiotici hanno dimostrato di ottenere un'eradicazione prolungata dei batteri in un numero di casi variabili dal 30 al 60%, con un miglioramento della sintomatologia dolorosa in circa il 40% dei pazienti. I fluorochinoloni sembrano possedere dei vantaggi rispetto alla precedente classe di antibiotici, sia per una maggiore attività antibatterica sia per una più elevata capacità di penetrazione nei tessuti prostatici. Alcuni studi clinici condotti recentemente sembrano confermare questa superiorità dei fluorochinoloni, in quanto l'eradicazione "long term" dei batteri si verifica in più dell'80% dei pazienti trattati, con una riduzione della sintomatologia in circa il 50-60%. Molto acceso è il dibattito sulla giusta durata della terapia antibiotica, che a seconda dei diversi studi varia in un range di tempo compreso tra 4 e 12 settimane.

Se la terapia antibiotica ha un effetto positivo sulla sintomatologia del paziente il medico può decidere di ripetere ad opportuni intervalli altri cicli di terapia; ma cosa deve fare quando di fronte ad una documentata infezione batterica e dopo aver eseguito un idoneo ciclo di antibiotici non ottiene alcun miglioramento sintomatologico e/o non negativizza la presenza dei batteri? E' giustificato continuare una terapia di tipo antibiotica? Non è semplice rispondere a questa domanda e il medico deve avere bene in mente un preciso piano di azione da seguire. Secondo alcuni studiosi un ulteriore ciclo antibiotico può essere giustificato, eventualmente passando da un trimetoprim-sulfametoxasolo ad un fluorochinolonico o anche cambiando un fluorochinolonico con un altro; un recente studio ha infatti dimostrato come la concentrazione che i diversi antibiotici possono raggiungere nei diversi tessuti prostatici può essere significativamente diversa. Anche l'aggiunta di un macrolide o di una tetraciclina può in alcuni casi risultare di beneficio.

Alcuni specialisti propongono di effettuare la cura antibiotica in associazione con il massaggio prostatico. In teoria il massaggio della prostata tende ad effettuare un'azione drenante dei dotti prostatici ostruiti, incrementa la secrezione degli acini e dei dotti prostatici e favorisce il ripristino della circolazione sanguigna. Tutte queste possibili conseguenze del massaggio prostatico potrebbero quindi favorire la penetrazione del principio attivo all'interno dei tessuti oggetto dell'infezione, aumentando l'efficacia della terapia antibiotica. Tali considerazioni rimangono tuttavia delle ipotesi in quanto non esistono specifici studi in merito.

Alcuni studi documentano un effetto positivo degli inibitori degli alfa-recettori in associazione con la terapia antibiotica. Se il paziente presenta sintomi di tipo ostruttivo, un abbassamento del flusso massimo di urina ed un residuo di urina post minzione, l'aggiunta dell'alfa bloccante può risultare una giustificata scelta terapeutica.

Un'ultima possibilità può essere rappresentata dall'intervento chirurgico, che comunque deve essere attentamente valutato senza prendere decisioni affrettate. Esistono pochissimi casi in letteratura sull'utilizzo della resezione transuretrale della prostata (TURP) o sulla prostatectomia radicale nei casi di prostatite. Tuttavia si ritiene che un intervento di tale entità possa risultare giustificato solo in condizioni molto particolari e cioè:
  • Nei casi di prostatite batterica cronica con ricorrenti e documentate infezioni del basso tratto urinario, causate principalmente dallo stesso organismo, e con presenza di calcoli prostatici evidenziati con esami radiologici, dove tutte le possibili terapie antibiotiche hanno dato esito negativo.
  • Nei casi in cui, a seguito di un'esplorazione digitorettale o di una biopsia eseguita per valutare un anomalo incremento del valore del PSA (antigene prostatico specifico), si riscontri la presenza di un tumore della prostata.
Al di là di questi due scenari, un intervento chirurgico è assolutamente da sconsigliare.

Prostatiti croniche abatteriche - Categoria III

La maggiorparte dei pazienti affetti da prostatite vengono classificati in questa terza categoria. Tali pazienti lamentano un frequente dolore perineale, disturbi urinari e della sfera sessuale, senza riscontrare la presenza di microrganismi patogeni nei vari secreti analizzati. Il medico si trova di fronte ad un quadro assai complicato che richiede una valutazione diversa da paziente a paziente. Essendo questa la categoria più "ostica" da curare, il medico deve innanzi tutto dare al malato delle corrette aspettative, senza illuderlo su rapide e risolutive cure. L'obiettivo che ci si deve porre e si deve perseguire non è la definitiva cura, bensì un concreto miglioramento della sintomatologia del paziente, riducendo l'impatto negativo che la patologia determina sulla qualità di vita.

Questa categoria di pazienti si presentano di solito di fronte ad uno specialista dopo aver già effettuato diversi tipi di terapie, e lo specialista deve valutare attentamente se sia necessario o no ripetere alcune di queste, eventualmente associandole l'una all'altra piuttosto che eseguirle singolarmente. Questo tipo di approccio cosiddetto "multimodale" può risultare più utile di una successione di singole terapie. Prima però di avventurarsi in un determinato percorso terapeutico è necessario che il medico adotti delle misure di tipo "conservativo". Prima di tutto il paziente deve essere rassicurato sul fatto di non essere pazzo, deve essere messo al corrente che la sua condizione tenderà ad avere alti e bassi e che comunque di solito non incrementa con il passare del tempo (nel maggiorparte dei casi i pazienti avvertono un miglioramento della sintomatologia con il passare del tempo). Deve inoltre essere rassicurato che la prostatite non è correlata con l'insorgere di tumori della prostata e che corre lo stesso rischio di un paziente sano. Il paziente deve inoltre essere consigliato sull'utilizzo di uno stile di vita che possa diminuire le situazioni di stress e di ansia, sull'evitare attività fisiche che possono accentuare i sintomi dolorosi (uso di bicicletta, prolungati periodi in posizione seduta) e sull'assunzione di corrette abitudini alimentari.

La categoria III della classificazione NIH è per definizione una prostatite abatterica, caratterizzata quindi dalla negatività di tutti gli esami microbiologici effettuati. In teoria quindi l'utilizzo di una terapia antibiotica non avrebbe senso. Nononstante tutto, i dati raccolti negli ultimi anni in diverse parti del mondo dimostrano che la maggiorparte dei pazienti classificati in questa categoria vengono comunque sottoposti a cicli di antibiotici. Numerosi medici infatti hanno osservato che in alcuni casi la somministrazione di antibiotici produceva un miglioramento dei sintomi dolorosi. Il risultato positivo spingeva quindi il medico ad insistere con questo tipo di terapia. Ma come è possibile che la somministrazione di antibiotici possa migliorare la sintomatologia di un paziente affetto da prostatite cronica abatterica? A questo tipo di interrogativo sono state date tre diverse risposte. Una prima possibilità è che la negatività dei tradizionali esami colturali non sia sufficientemente attendibile, in quanto alcuni tipi di microrganismi (ad esempio i biofilms batteri) possono risultare non identificabili dai tradizionali sistemi di indagine microbiologica; una seconda possibilità è rappresentata dalla possibile azione antinfiammatoria e perfino analgesica di alcuni antibiotici; in ultima istanza il miglioramento della sintomatologia potrebbe essere spiegato semplicemente con una forte autosuggestione del paziente (effetto placebo). Esiste quindi un forte dibattito tra i ricercatori sull'idoneità o no di una terapia antibiotica anche nelle prostatiti abatteriche e sarà necessario attendere ulteriori risultati per poter dare un giudizio più preciso.

Gli alfa bloccanti rappresentano la terapia più efficace nella cura dell'ipertrofia prostatica benigna. La loro azione coinvolge il rilassamento della capsula prostatica, dello stroma prostatico e della muscolatura del collo della vescica. Questo tipo di azione sembra esplicarsi anche nei pazienti affetti da sindromi pelvico prostatiche. Diversi dati infatti indicano che l'assunzione di alfabloccanti aspecifici (es. fenossibenzamina) o specifici (alfuzosina) hanno un effetto sulla sintomatologia dei pazienti superiore a quello esercitato dal placebo. Allo stesso modo sono stati evidenziati effetti benefici in terapie a base di terazosina e doxazosina, anche se questi ultimi studi mancano di un controllo placebo. Malgrado alcune carenze nella conduzione di alcuni studi, gli alfa bloccanti sono diventati un'importante terapia medica delle sindromi prostatiche (seconda negli Stati Uniti, terza in Italia). Gli specialisti dovranno quindi riporre particolare attenzione ai risultati che verranno ottenuti dalle sperimentazioni in atto, che potrebbero fornire ulteriori indicazioni.

Gli antinfiammatori non steroidei (FANS) rappresentano un'altra terapia frequentemente utilizzata nelle cura delle sindromi prostatiche. Il processo infiammatorio coinvolge una serie di eventi che possono essere originati da numerosi stimoli quali un'infezione batterica, un'interazione antigene-anticorpo o anche un trauma fisico. L'azione di queste sostanze antinfiammatorie si esplica nell'inibizione dell'enzima ciclossigenasi, responsabile della sintesi di sostanze proinfiammatorie chiamate prostaglandine. Tali prostaglandine sembrano incrementare la permeabilità vascolare, promuovendo la migrazione dei leucociti nelle zone infiammate ed inoltre sembrano aumentare la sensibilità dei recettori del dolore. Questo tipo di meccanismo tende quindi a giustificare l'utilizzo dei fans sia per la loro attività antinfiammatoria sia per le loro proprietà analgesiche. Ad oggi solo pochi studi sono stati effettuati sull'utilizzo di antinfiammatori nelle sindromi prostatiche; tuttavia diversi pazienti avvertono un miglioramento della sintomatologa a seguito dell'assunzione di antinfiammatori.

Alcuni ricercatori ipotizzano che in molti casi il processo infiammatorio abbia luogo all'interno dei dotti prostatici e che da qui si diffonda nei tessuti prostatici circostanti. Una terapia ormonale anti androgena, riducendo il volume dei dotti e degli acini prostatici potrebbe avere un effetto indiretto sull'instaurarsi dell'infiammazione. Uno studio condotto su pazienti appartenenti alla categoria III ha dimostrato che l'assunzione di finasteride produceva una diminuzione della sintomatologia dolorosa significativamente maggiore di quella osservata con l'assunzione della Serenoa repens o del placebo.

I pazienti affetti da CPPS sono spesso caratterizzati da un aumento del tono e in certi casi di un vero e proprio spasmo della muscolatura del tratto urinario, del perineo e del pavimento pelvico. Questo stato può essere in certi casi trattatto con successo mediante la somministrazioni di sostanze miorilassanti (diazepam, baclofen, ecc.). Un'alternativa può essere rappresentata dal biofeedback, una terapia in parte fisica e in parte mentale utilizzata nei pazienti che presentano problemi di spasmo perineale o di pseudodissinergia. Tale pratica si base sull'aquisizione di tecniche per la contrazione e la decontrazione rapida della muscolatura pelvica, dove la fase di rilassamento consiste in una specie di stato meditativo compreso tra una fase di contrazione e quella successiva. Al biofeedback vengono spesso associati anche esercizi di riabilitazione del pavimento pelvico e/o massaggio rettale per distendere la muscolatura ed individuare possibili "trigger points", ovvero punti della muscolatura che possono dar luogo alla sintomatologia dolorosa.

Gli effetti della fitoterapia sulle sindromi prostatiche, sebbene utilizzati da moltissimo tempo, sono stati scarsamente oggetto di studio. Solo tre sostanze sono state studiate in studi clinici, anche se sono stati condotti su un numero esiguo di casi. Il Cernilton, un estratto del polline delle api, ha dimostrato di ridurre la sintomatologia nel 50% di pazienti affetti da prostatite, ma lo studio in questione non risulta condotto in modo corretto. Uno studio condotto invece sulla Serenoa repens ha indicato che l'assunzione di questa sostanza non produceva nei pazienti miglioramenti della sintomatologia significativamente diversi da quelli ottenuti con la somministrazione del placebo. Maggiore interesse ha invece destato uno studio sulla quercetina, bioflavonoide naturale presente in numerosi vegetali, che ha dimostrato una certa efficacia in un gruppo di pazienti della categoria IIIa.

Prostatite infiammatoria asintomatica - Categoria IV

Per definizione i pazienti classificati in questa categoria non presentano nessun tipo di sintomo. La diagnosi viene effettuata su esami istologici o microbiologici. Una terapia antibiotica può essere indicata nei pazienti che presentano aumento del PSA, soprattutto se l'infiammazione prostatica viene evidenziata mediante biopsia.
 
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