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Indagine diagnostica del paziente affetto da prostatite cronica

Inviato il 07/11/04 ore 22:11 da aispep
Metodiche diagnostiche
Recentemente numerosi ricercatori internazionali hanno avvertito la necessità di razionalizzare l'approccio diagnostico dei pazienti affetti da sindromi pelvico prostatiche, cercando di indviduare delle linee guida comuni. Un primo tentativo di delineare un corretto iter diagnostico fu fatto in occasione dell'incontro organizzato dall'International Prostatitis Collaborative Network svoltosi a Washington nel 2000. Durante tale incontro, un gruppo internazionale di urologi ha individuato un insieme di possibili esami diagnostici e concordato di suddividerli in tre diverse categorie: esami obbligatori, esami consigliati ed esami facoltativi. Nei due successivi meeting internazionali che ebbero luogo a Chantilly (Stati Uniti) e a Giessen (Germania) nel 2002, tale idea venne ulteriormente approfondita e i ricercatori concordarono che la diagnosi del paziente affetto da sindrome prostatica dovesse basarsi su un criterio di esclusione, cioè individuando una serie di esami atti ad escludere la presenza di particolari patologie che possono dar luogo a sintomi prostatici. Vediamo quindi quali sono questi esami diagnostici e cerchiamo di comprendere con quali criteri tali esami sono stati scelti (vedi Fig. 1).

Esami obbligatori

Per esami obbligatori si intende un tipo di esame a cui l'urologo deve necessariamente sottopporre un paziente che si presenta al suo studio urologico con una sintomatologia di tipo prostatica. Tra questi, gli urologi internazionali sono perfettamente unanimi nel considerare l'anamnesi del paziente come il punto fondamentale da cui iniziare l'indagine diagnostica. Il medico deve scavare nel passato del paziente per individuare tutte le cause o concause che possono aver dato luogo alla patologia, quali precedenti o concomitanti malattie, precedenti operazioni chirurgiche (con particolare attenzione a quelle a carico dell'apparato uro-genitale), precedenti cure e terapie effettuate. Deve inoltre indagare gli aspetti psico-sociali e le abitudini sessuali del paziente, arrivando ad ottenere il quadro più completo possibile della situazione. Purtroppo non è infrequente vedere medici che sottovalutano tale aspetto, sottoponendo i pazienti a visite molto superficiali; è invece quantomai necessario che lo studio anamnestico del paziente venga eseguito con molta attenzione, dedicandogli tutto il tempo necessario. Successivamente il medico deve passare ad un esame fisico del malato e, focalizzando la propria attenzione sulle basse vie urinarie, effettuare un completo esame addominale, un'accurata analisi dei genitali esterni, del perineo e della zona perianale.

Un esame di fondamentale importanza è sicuramente l'esplorazione digito-rettale. Con tale esame il medico può stimare il volume prostatico ed alcuni caratteri morfologici della ghiandola come la superficie, la consistenza, la definizione dei margini e la presenza di eventuali aree di sospetta natura neoplastica. L'esplorazione rettale è un esame importante ma non risolutivo, in quanto ad esempio non è in grado di stabilire la natura ostruttiva di qualsiasi patologia prostatica e non sempre riesce a distinguere tra noduli prostatici benigni e maligni. Inoltre la porzione di prostata che può esare esaminata è soltanto quella posteriore, non permettendo quindi la valutazione della porzione endovescicale. Gli esami obbligatori comprendono anche un'analisi generale delle urine ed un'urinocoltura. Con la prima possono essere analizzate la presenza o assenza di leucocitosi (possibile segnale di infiammazione), la presenza di tracce di sangue, i livelli degli zuccheri e delle proteine; con la seconda viene investigata la presenza di eventuali colonie di microrganismi patogeni all'interno del tratto urinario che possono aver dato luogo ad uno stato infiammatorio.

Esami consigliati

Gli esami che rientrano in questa categoria sono analisi diagnostiche di maggiore precisone, che l'urologo dovrebbe utilizzare per poter avere ulteriori informazioni. Tra questi occorre soffermarsi su un esame fortemente caldeggiato dagli urologi internazionali, ma che trova scarsa applicazione sia in Italia che all'estero: il Test di Meares and Stamey o anche detto dei 4 bicchieri. Tale test, messo a punto nel lontano 1968 da due urologi americani, risulta di grande importanza nel localizzare con precisione la presenza di un'eventuale infezione batterica, differenziando quindi un'uretrite, da una prostatite o da una prostatovescicolite. Lo scarso utilizzo di questo test è da imputarsi principalmente alla sua complessa gestione e ai costi economici connessi, oltrechè ad un generale senso di sfiducia che tanti urologi hanno nei confronti della patologia.

Un altro strumento importante per la diagnosi e la successiva valutazione sulle diverse terapie intraprese è rappresentato dall'utilizzo di questionari sintomatologici. Infatti, in assenza di specifici indicatori delle sindromi prostatiche, la valutazione dello stato sintomatologico del paziente rimane l'unico vero criterio per stabilire la reale efficacia di una cura. Il medico, facendo compilare al paziente il questionario prima e dopo la cura, può comprendere con maggiore accuratezza l'idoneità o meno dell'iter terapeutico intrapreso. Nel 1995 negli Stati Uniti, il National Institute of Health (NIH), che potremmo paragonare al nostro Ministero della Sanità, ha messo a punto uno specifico questionario sintomatologico (NIH-CPSI) da adottare nella valutazione delle sindromi prostatiche. Tale questionario, anche se non privo di limiti, è diventato un punto di riferimento per tutta la letteratura scientifica, che lo utilizza comunemente per la conduzione di studi su pazienti affetti da prostatite cronica.

Conclude questo secondo gruppo di esami l'uroflussometria con successiva determinazione del residuo post minzionale. Questo esame viene considerato come una parte determinante della valutazione di un paziente che lamenta sintomi dolorosi alle basse vie urinarie, in quanto può fornire importanti informazioni su possibili ostruzioni del tratto urinario ed eventuali reflussi all'interno dei dotti prostatici ed eiaculatori. Tale condizione può favorire l'insorgenza di processi infiammatori e il conseguente manifestarsi dei sintomi dolorosi. La facilità di esecuzione dell'esame e la sua totale assenza di invasività, lo rende fortemente consigliato nello studio diagnostico delle sindromi prostatiche. In alcuni casi lo specialista può anche richiedere un completo esame urodinamico.

Esami facoltativi

In questa categoria fanno parte diversi esami che il medico può scegliere di effettuare in base ai risultati ottenuti con le precedenti analisi, o anche per far luce su particolari aspetti evidenziati durante l'iter terapeutico. Alcuni sono di facile gestione e di scarsa invasività, altri sono invece più complessi e richiedono un po' di sopportazione da parte del paziente. La dizione "facoltativi" non significa che qesti esami non abbiano un importante valore diagnostico ma solo che possono essere scelti di volta in volta dallo specialista per delineare con maggiore chiarezza un particolare quadro clinico del paziente.

Abbastanza controversa è la questione su quali esami colturali siano più indicati per evidenziare la presenza di microrganismi patogeni o potenzialmente patogeni. E' opinione di gran parte degli urologi che una semplice urinocoltura non è sufficiente per escludere infezioni causa di patologie prostatiche e che quindi devono essere analizzati anche altri tipi di secreti. Un ulteriore esame di laboratorio che permette di evidenziare la presenza di un'infezione a livello del liquido seminale è rappresentato dalla spermiocoltura. Anche se tale esame non viene molto considerato come criterio di diagnosi nella CPPS, può comunque risultare utile nel caso di pazienti con problemi di infertilità e con sintomi di uretrite. Sempre sul liquido seminale può essere effettuato uno spermiogramma che consente di definire i caratteri qualitativi del liquido seminale attraverso le modificazioni delle percentuali di integrità e mobilità degli spermatozoi, fornendo utili informazioni sullo stato funzionale della prostata e delle vescicole seminali; è possibile inoltre determinare mediante analisi microscopica la concentrazione dei leucociti o di eventuali microrganismi. Il tampone uretrale con ricerca di gonococco, clamidia e micoplasmi può invece essere indicato in quei pazienti con una storia di frequenti rapporti sessuali non protetti con diverse partners. La raccolta del secreto prostatico tramite massaggio risulta forse uno dei campioni più indicati per evidenziare la presenza di un'infezione all'interno dei tessuti prostatici, in quanto mentre il contenuto dello sperma proviene per circa l'70-80% dalle vescicole seminali, il secreto prostatico proviene interamente dalla prostata. La raccolta di tale campione richiede tuttavia la presensa di uno specialista che tramite un accurato massaggio prostatico raccoglie il secreto che fuoriesce dal meato uretrale.

Pazienti che si presentano alla visita urologica con sintomi irritativi durante lo svuotamento della vescica, disuria o anche ematuria devono essere sottoposti ad un esame citologico delle urine, per escludere la presenza di cellule maligne. La presenza di tumori può essere valutata anche con il dosaggio del PSA, antigene prostatico specifico, ma difficilmente tale esame può essere applicato per lo screening delle prostatiti in quanto numerosi studi hanno dimostrato che tale valore tende ad oscillare in modo irregolare.

Abbastanza controverso è l'utilizzo dell'ecografia transrettale nell'indagine dignostica delle sindromi prostatiche. Questo esame rappresenta sicuramente un ottimo strumento per evidenziare la presenza di ascessi prostatici e risulta quindi importante in pazienti affetti da prostatite acuta che non presentano miglioramenti dopo la necessaria terapia antibiotica. Al contario, nel caso delle prostatiti croniche, il quadro che se ne ricava risulta spesso di scarsa importanza; infatti, l'osservazione di piccole cisti, di calcificazioni o di una generale disomogeneità della struttura viene spesso riscontrata anche in pazienti completamente asintomatici. L'ecografia transrettale può comunque essere richiesta dal medico per valutare con più attenzione la presenza di masse irregolari evidenziate con l'esplorazione digito rettale o anche per indagare possibili cisti o ostruzioni dei dotti eiaculatori in quei pazienti che lamentano prevalentemente un dolore di tipo eiaculatorio. Oggi molti urologi preferiscono l'ecografia transrettale in fase doppler che, misurando il flusso arterioso, consente di valutare anche gli stadi di congestione prostatica, uretrale prostatica e periprostatica.

L'utilità della cistoscopia nella diagnosi della CPPS viene considerata di scarsissima importanza e viene presa in considerazione solo nei casi in cui il paziente presenta frequenti fenomeni di ematuria, riferisce un particolare trauma perineale o nel caso in cui i sintomi ostruttivi sono fortemente predominanti. Anche esami radiografici sofisticati quali la risonanza magnetica (RM) e la tomografia assiale computerizzata (TAC) non forniscono valide informazioni per la diagnosi di sindromi prostatiche, ma possono essere scelte dallo specialista per escludere importanti patologie dell'area pelvica e addominale (vedi Fig. 2).
 
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